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Artículos relacionados con la especialidad 

 





Estrategias de la

Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela

para disminuir la mortalidad materna

Curso ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics)


     
                                      
                                                      Dr. Juan A. Pérez W.
                                                      Médico Gineco - Obstera Perinatologo


Desde el año 2014, la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela, dada la situación creciente de mortalidad materna en el país ha promovido la formación de profesionales vinculados a la obstetricia a través del curso ALSO® (Advanced Life Support in Obstetrics), el cual emplea modelos de enseñanza a través de simulación, promoviendo el trabajo en equipo y la comunicación eficaz en las situaciones de emergencia obstétrica.

El curso ALSO® es un taller multidisciplinario basado en evidencias de 2 días para los profesionales de la salud, relacionados con la atención en emergencias obstétricas. ALSO®  es avalado por la American Academy ofFamily Physicians (AAFP) y es impartido en más de 60 países a nivel mundial. El curso cuenta con estaciones teóricos-prácticas usando maniquíes. En estos, se fomenta el vínculo de los diferentes profesionales del equipo de atención médica para una rápida coordinación grupal en situaciones de emergencia. Con el apoyo de reglas nemotécnicas, presentaciones teóricas y entrenamiento simulado se busca estandarizar las conductas y criterios clínicos ante las emergencias obstétricas más frecuentes.

El presente trabajo evalúa la percepción del cursante ante escenarios simulados específicos, utilizando modelos anatómicos y recreando el ambiente médico ante situaciones como hemorragia posparto, trastornos hipertensivos del embarazo, distocia de hombro y parto vaginal asistido.



Dismorrea Primaria

Dra. María Mercedes Pérez A.

Ginecólogo y Obstetra y Ginecólogo Infanto Juvenil

La dismenorrea es el dolor que se presenta con la menstruación y es catalogada como primaria, sin patología pélvica  que la explique, y secundaria cuando se puede evidenciar una causa para la misma, como puede ser una obstrucción a la salida del  flujo menstrual en los casos de malformaciones uterinas y la endometriosis. La dismenorrea representa el  síntoma más frecuente que motiva  la consulta al ginecólogo,  en algunas series 60% a 70% de  mujeres jóvenes pueden manifestarlo. (1)

Las adolescentes no escapan a esta situación, llegando en muchas ocasiones a ser motivo de ausentismo escolar. La explicación clásica más difundida para el dolor menstrual es la sobreproducción de prostaglandinas en el endometrio; estos moduladores inflamatorios producen localmente contracciones uterinas e isquemia lo que ocasiona el típico dolor menstrual. Los síntomas que pueden  acompañar a la dismenorrea como nauseas, vómitos, edema y cefalea están también relacionadas con las prostaglandinas a través del paso de las misma al torrente sanguíneo. La producción de prostaglandinas está directamente relacionada con los ciclos menstruales ovulatorios es por ello que la dismenorrea primaria  aparece meses posteriores a la menarquia, recordando que los primeros ciclos posteriores a ella son anovulatorios. El dolor menstrual que se instalada apenas comienzan las primeras menstruaciones debe hacer pensar en una causa secundaria. 

La intensidad de la dismenorrea puede ir de desde un dolor leve, tolerable y que pocas veces amerita la toma de analgésicos,  hasta la dismenorrea intensa que llega incluso a postrar a la mujer. La duración del dolor por lo general es 24 horas aunque puede extenderse hasta 72 horas. La intensidad del dolor y la duración del mismo están relacionados con varios factores, siendo uno de los principales la cantidad del flujo menstrual y la presencia de coágulos, otros factores asociados tienen que ver con la historia familiar y la menarquia temprana, también se han asociado otros factores como el tabaco, el consumo de alcohol, la obesidad y el ejercicio. (2)

La evaluación clínica va dirigida a descartar causas secundarias del dolor, incluye: interrogatorio, examen físico y como estudio complementario la ecografía pélvica. Al realizar la anamnesis se debe enfatizar sobre las características del dolor, inicio de los ciclos menstruales regulares y la relación con la aparición del dolor, la intensidad del mismo y síntomas secundarios que lo acompañan. En el examen físico igualmente se deben descartar patologías que se puedan evidenciarse en la evaluación. La palpación del abdomen puede revelar masas o tumoraciones y en el área genital es importante verificar la permeabilidad de la membrana himeneal. Se debe dejar claro que  un examen pélvico normal no necesariamente descarta patologías y muchas veces será necesario realizar estudios que permitan descartar definitivamente alteraciones orgánicas, es allí donde los estudios por imágenes son herramientas de gran valor, siendo el ultrasonido el más utilizado, pero la  resonancia magnética puede ser otro estudio valioso, aunque por los costos no es usada de primera línea. Ante la sospecha de endometriosis sobre todo en aquellas pacientes cuya dismenorrea no mejora con los tratamientos convencionales y su intensidad se incrementa progresivamente, la laparoscopia tiene una indicación formal.

El tratamiento de la dismenorrea puede incluir  medidas clásicas no farmacológicas, tratamientos médicos como antiinflamatorios no esteroideos (AINES), anticonceptivos orales combinados, progestágenos vitaminas, acupuntura y estimulación eléctrica nerviosa  transcutánea.(3)

De las  medidas clásicas no farmacológicas que se recomiendan se mencionan ejercicio aeróbicos y de relajación, dieta rica en frutas y vegetales y fomenteras (bolsas de agua caliente) en hipogastrio.

En relación a las medidas farmacológicas el uso de vitaminas como la E, B12, B6 y el Magnesio han mostrado resultados variables con mejoría significativa en algunos estudios y sin cambios en otros.

Los AINES representan la primera línea de medicamentos a usar en la dismenorrea primaria, basados en la teoría de la sobreproducción de prostaglandinas.

Los ACO y progestágenos se podrían recomendar como segunda línea de tratamiento sobre todo cuando los anteriores medicamentos y las medidas no farmacológicas no han tenido éxito en mejorar o abolir la dismenorrea. Tiene además  la ventaja de que si la adolescente desea o ya inicio la vida sexual protegerla de embarazo no deseados.

Recomendaciones finales:

La dismenorrea que no cede con medidas locales no farmacológicas o con el uso de AINES debe ser reevaluada y considerar el uso de anticonceptivos.

La dismenorrea  progresiva en intensidad que no mejora con los tratamientos clásicos, amerita reevaluación y la realización de pruebas especiales que nos permitan diagnosticar endometriosis

Disminuir los factores estresantes con la ayuda de actividades de relajación puede tener impacto significativo en la terapia del dolor.

Referencias:

1) Doty. E, Attaran M. Managing primary dismenorrea. J. Pediatr Adolesc Gynecol 2016; 19: 341-344

2) Lefebvre G, Pinsonneault O, Antao V, Black A, Burnett M, Feldman K, Lea R, Robert M. Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline 2005;169:1-14

3) Sanfilippo J, Erb T. Evaluation and Management of Dysmenorrhea in Adolescents. 2015; 51(2): 257?267






ULTRASONIDO EN EL EMBARAZO


Dr. Daniel Márquez C.

Perinatología y

Medicina Materno - Fetal


La ecografía obstétrica ha marcado un antes y un después en el control del embarazo. Hoy día, es sin duda la prueba de diagnóstico prenatal más importante que existe, dada la cantidad de información que es capaz de ofrecer.

Conocida como ultrasonografía o ecosonografía, consiste en una técnica no invasiva que permite, a través de ondas de ultrasonido, evaluar los órganos y estructuras dentro de nuestro cuerpo, y en el caso de las embarazadas, examinar al feto en el interior del útero materno. Es una técnica sencilla, inocua e indolora. No implica ningún tipo de radiación, por lo que es una práctica segura tanto para la embarazada como para el bebé. No se han demostrado efectos adversos para el feto ni para la madre, aunque se recomienda no abusar de su uso y realizar solamente las ecografías que el médico especialista considere necesarias.

En el embarazo, es utilizada principalmente para detectar malformaciones, evaluar el desarrollo anatómico del feto, su crecimiento, su posición, calcular su edad gestacional, oír sus latidos, observar el estado de la placenta, del líquido amniótico, estimar el peso del bebé y detectar anomalías o patologías propias del embarazo. La ecografía 2D o bidimensional es la más extendida, pero en los últimos años hemos conocido también la ecografía 3D que nos ofrece imágenes tridimensionales con aspecto de volumen y la llamada 4D, que además le añade el complemento de ver al bebé en movimiento y en tiempo real. Más recientemente, el advenimiento de la ecografía hiperrealista nos ha permitido obtener imágenes verdaderamente sorprendentes, de aspecto casi fetoscópico.

El mínimo necesario de estudios es de tres ecografías a lo largo del embarazo; una en cada trimestre. De ser posible, se sugiere un ultrasonido precoz, en las primeras semanas de gestación, que suele ser vía vaginal, para confirmar el diagnóstico de embarazo y la vitalidad embrionaria. En nuestro país, es práctica común y extendida el realizar una ecografía en cada control mensual, a fin de evaluar más detalladamente cómo se va desarrollando el embarazo.

¿Cuáles son los estudios ecográficos que debes conocer y realizar durante tu embarazo?

Marcadores de problemas cromosómicos: Realizada entre las 11 y las 14 semanas,  permite dentro de otros muchos beneficios, evaluar la translucencia nucal, el marcador ecográfico precoz más sensible y específico de sospecha para Trisomía 21 o Síndrome de Down. Asimismo, determina riesgo de cardiopatías congénitas, malformaciones mayores, restricción del crecimiento fetal e incluso, preeclampsia.

Ultrasonido Morfológico o Estructural: Se realiza entre la semana 16 y 22 de gestación. Permite confirmar que el crecimiento fetal es correcto, valorar los latidos e indemnidad cardíaca, los movimientos del feto, su morfología y observar sus órganos internos. Comprueba si existe alguna malformación estructural o anatómica, por lo que suele ser una exploración más exhaustiva y detallada. También vigila el nivel de líquido amniótico, el funcionamiento de la placenta y del cordón umbilical. Es muy probable que durante esta ecografía se pueda conocer el sexo del bebé, siempre que su posición lo permita.

La ecografía del tercer trimestre: Esta ecografía se suele realizar entre la semana 32 y 36 de gestación, por lo que sirve principalmente para obtener información acerca de cómo se desarrollará el parto. Además, valora el estado del feto, su crecimiento final, los latidos cardíacos y los movimientos, además de de evaluar la cantidad de líquido amniótico, estado de la placenta y finalmente, la posición fetal dentro del útero materno.

Ecografía Doppler: No es una ecografía de rutina, pero su utilidad la convierte en uno de los estudios más solicitados. Se utiliza para medir y evaluar el flujo de sangre que circula a través de las arterias y de las cavidades y válvulas del corazón del bebé. Se puede ver el flujo de sangre en color, permitiendo detectar de forma precoz cualquier anomalía relacionada con el caudal circulatorio y el funcionamiento del corazón fetal.

También permite evaluar si la circulación sanguínea del cordón umbilical es la adecuada y está indicada para controlar los embarazos en los que la madre presenta hipertensión, diabetes, problemas en la placenta o el cordón umbilical, restricción en el crecimiento, anomalías estructurales fetales o malformaciones cardíacas del bebé, por lo que suele acompañarse de la Ecocardiografía o evaluación a detalle del corazón fetal.

Ecografía 3D/4D: La ecografía 3D/4D no suplanta la ecografía bidimensional convencional, sino que la complementa. Desde el punto de vista de detección de anomalías fetales, no aporta un valor añadido en lo que respecta al funcionamiento de órganos, morfología o crecimiento del bebé; pero es de gran utilidad en la evaluación de algunas malformaciones, como labio leporino, paladar hendido, anomalías faciales, de extremidades o genitales externas. Además, los equipos más actualizados permiten extender la evaluación por volúmenes a órganos y estructuras fetales internas, aumentando su beneficio y utilidad diagnóstica.

Si bien, no deja de ser una prueba de diagnóstico prenatal, su mayor trascendencia es de tipo emocional y afectiva, ya que permite a los padres conocer la cara de su bebé y obtener una nítida idea de sus rasgos físicos.  La ecografía 4D puede realizarse en cualquier momento del embarazo, aunque las mejores imágenes se obtienen entre las semanas 24 y 30, ya que la proporción de líquido amniótico y el tamaño intermedio del bebé permiten visualizarlo mejor.

 

  
  
  
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